Xã Vĩnh Hưng - Huyện Bình Giang

CẢI CÁCH HÀNH CHÍNH

TTHC LV LĐTBXH
11/12/2023 09:01:42

PHẦN II

NỘI DUNG TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC NIÊM YẾT

I. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI

1. Công nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo; hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo định kỳ hằng năm

a. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Hộ gia đình có Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Mẫu số 01 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg ngày 16 tháng 7 năm 2021 của Thủ tướng Chính phủ quy định quy trình rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hàng năm và quy trình xác định hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2022-2025 (sau đây gọi tắt là Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg) gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 2: Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã chủ trì, phối hợp với thôn, tổ dân phố, bản, buôn, khóm, ấp (viết tắt là thôn) và rà soát viên lập danh sách hộ gia đình cần rà soát, lập danh sách hộ gia đình cần rà soát trên cơ sở Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo tại Bước 1 và hộ gia đình thuộc danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo do Ủy ban nhân dân cấp xã đang quản lý tại thời điểm rà soát.

Bước 3: Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã chủ trì, phối hợp với trưởng thôn và rà soát viên thu thập thông tin hộ gia đình, tính điểm, tổng hợp và phân loại hộ gia đình.

Bước 4: Tổ chức họp dân để thống nhất kết quả rà soát

- Thành phần cuộc họp: Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã, công chức được giao nhiệm vụ làm công tác giảm nghèo cấp xã, Trưởng thôn (chủ trì họp), Bí thư Chi bộ thôn, đoàn thể, rà soát viên và một số đại diện hộ gia đình qua rà soát, hộ gia đình khác; mời đại diện Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã giám sát.

- Nội dung cuộc họp: Lấy ý kiến thống nhất của ít nhất 50% tổng số người tham dự cuộc họp về kết quả đánh giá, tính điểm đối với các hộ gia đình qua rà soát. Trường hợp ý kiến thống nhất dưới 50%, thực hiện rà soát lại tại Bước 2 và tổ chức họp dân lại tại Bước 3 này.

- Kết quả cuộc họp được lập thành 02 biên bản, có chữ ký của chủ trì, thư ký cuộc họp và đại diện các hộ dân (01 bản lưu ở thôn, 01 bản gửi Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã).

Bước 5: Niêm yết, thông báo công khai

- Niêm yết công khai kết quả rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo tại nhà văn hóa hoặc nhà sinh hoạt cộng đồng thôn và trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã; thông báo qua đài truyền thanh cấp xã (nếu có) trong thời gian 03 ngày làm việc.

- Trong thời gian niêm yết, thông báo công khai, trường hợp có khiếu nại của người dân, Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã tổ chức phúc tra kết quả rà soát theo đúng quy trình rà soát trong thời gian không quá 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhà sinh hoạt cộng đồng thôn và trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 03 ngày làm việc.

- Hết thời gian niêm yết công khai và phúc tra (nếu có), Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã tổng hợp, báo cáo Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã về danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo và danh sách hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo (sau khi rà soát).

Bước 6: Báo cáo, xin ý kiến của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã báo cáo bằng văn bản, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện về kết quả rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo trên địa bàn.

- Trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện có ý kiến trả lời bằng văn bản.

Bước 7: Công nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo; hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo

Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp thu ý kiến của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện:

- Quyết định công nhận danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo và cấp Giấy chứng nhận cho hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Mẫu số 03 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg.

- Quyết định công nhận danh sách hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo theo Mẫu số 02 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg

b. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND xã.

c. Thành phần, số lượng, hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

- Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Mẫu số 01 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: Chưa quy định cụ thể

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Giấy chứng nhận cho hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Mẫu số 03 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg.

- Danh sách hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo theo Mẫu số 02 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Mẫu số 01 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Hộ gia đình có đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo định kỳ hàng năm.

l. Căn cứ pháp lý:

- Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg ngày 16 tháng 7 năm 2021 của Thủ tướng Chính phủ quy định quy trình rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hằng năm và quy trình xác định hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2022-2025.

- Thông tư số 02/2022/TT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 3 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung một số nội dung của Thông tư số 07/2021/TT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 7 năm 2021 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn phương pháp rà soát, phân loại hộ nghèo, hộ cận nghèo; xác định thu nhập của hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2022-2025 và mẫu biểu báo cáo.

- Thông tư số 07/2021/TT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 7 năm 2021 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn phương pháp rà soát, phân loại hộ nghèo, hộ cận nghèo; xác định thu nhập của hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2022-2025 và mẫu biểu báo cáo.

Mầu số 01. Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hoặc xác định hộ có mức sổng trung bình

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY ĐÈ NGHỊ...^{^[1]}

Kính gửi: Chủ tịch ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn

Họ và tên:............................................. Giới tính (1: Nam;2: Nữ):............

Sinh ngày.... tháng....... năm......... , Dân tộc:.......

SỐ CCCD/CMND:.......................................... Ngày cấp:....... /...... /..........

Nơi thường trú:...........................................................................................

Nơi ở hiện tại:.............................................................................................

Thông tin các thành viên của hộ:

số TT	Ho và tên •	Giói tính (ĩ: Nam; 2: Nữ)	Ngày, tháng, năm sinh	Quan hệ với chủ hộ (Chù hộ/vợ/ chồng/bố/mẹ/ con...)	Tình trạng (Có việc làm/ Không cỏ việc làm/ Đang đi học)
01
02
03
.. .

Lý do đề nghị^{^[2]}:................ ....................................................................

...., ngày .... thảng .... năm ....

NGƯỜI ĐÈ NGHỊ

(Ký, ghi rõ họ tên)

2. Công nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo thường xuyên hằng năm

a. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Hộ gia đình có Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Mẫu số 01 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 2: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã chỉ đạo Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã chủ trì, phối hợp với trưởng thôn và rà soát viên thu thập thông tin hộ gia đình, tính điểm, tổng hợp và phân loại hộ gia đình.

Bước 3: Tổ chức họp dân để thống nhất kết quả rà soát

Bước 4: Niêm yết, thông báo công khai

- Trong thời gian niêm yết, thông báo công khai, trường hợp có khiếu nại của người dân, Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã tổ chức phúc tra kết quả rà soát theo đúng quy trình rà soát trong thời gian không quá 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại; niêm yết công khai kết quả phúc tra tại nhà văn hóa hoặc nhà sinh hoạt cộng đồng thôn và trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 03 ngày làm việc.

- Hết thời gian niêm yết công khai và phúc tra (nếu có), Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã tổng hợp, báo cáo Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã về danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo (sau khi rà soát).

Bước 5: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ra quyết định công nhận danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Mẫu số 02 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg và cấp Giấy chứng nhận cho hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Mẫu số 03 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg. Trường hợp không đủ điều kiện theo quy định, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do

b. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND xã.

c. Thành phần, số lượng, hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ

Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Mẫu số 01 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg

* Số lượng hồ sơ: 01

d. Thời hạn giải quyết: 15 ngày

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Mẫu số 03 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Mẫu số 01 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Hộ gia đình có đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo

l. Căn cứ pháp lý:

Mầu số 01. Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hoặc xác định hộ có mức sổng trung bình

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY ĐÈ NGHỊ...^{^[3]}

Kính gửi: Chủ tịch ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn

Họ và tên:............................................. Giới tính (1: Nam;2: Nữ):............

Sinh ngày.... tháng....... năm......... , Dân tộc:.......

SỐ CCCD/CMND:.......................................... Ngày cấp:....... /...... /..........

Nơi thường trú:...........................................................................................

Nơi ở hiện tại:.............................................................................................

Thông tin các thành viên của hộ:

số TT	Ho và tên •	Giói tính (ĩ: Nam; 2: Nữ)	Ngày, tháng, năm sinh	Quan hệ với chủ hộ (Chù hộ/vợ/ chồng/bố/mẹ/ con...)	Tình trạng (Có việc làm/ Không cỏ việc làm/ Đang đi học)
01
02
03
.. .

Lý do đề nghị^{^[4]}:................ ....................................................................

...., ngày .... thảng .... năm ....

NGƯỜI ĐÈ NGHỊ

(Ký, ghi rõ họ tên)

3. Công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo thường xuyên hằng năm

a. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Hộ gia đình có Giấy đề nghị công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo theo Mẫu số 04 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 3: Tổ chức họp dân để thống nhất kết quả rà soát

Bước 4: Niêm yết, thông báo công khai

- Niêm yết công khai kết quả rà soát hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo tại nhà văn hóa hoặc nhà sinh hoạt cộng đồng thôn và trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã; thông báo qua đài truyền thanh cấp xã (nếu có) trong thời gian 03 ngày làm việc.

- Trong thời gian niêm yết, thông báo công khai, trường hợp có khiếu nại của người dân, Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã tổ chức phúc tra kết quả rà soát theo đúng quy trình rà soát trong thời gian không quá 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại; niêm yết công khai kết quả phúc tra tại nhà văn hóa hoặc nhà sinh hoạt cộng đồng thôn và trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 03 ngày làm việc.

- Hết thời gian niêm yết công khai và phúc tra (nếu có), Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã tổng hợp, báo cáo Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã về danh sách hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo (sau khi rà soát).

Bước 5: Công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo

Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ra quyết định công nhận danh sách hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo theo Mẫu số 02 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg. Trường hợp không đủ điều kiện theo quy định, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do

b. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND xã.

c. Thành phần, số lượng, hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ

Giấy đề nghị công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo theo Mẫu số 04 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg

* Số lượng hồ sơ: 01

d. Thời hạn giải quyết: 15 ngày

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã công nhận danh sách hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo theo Mẫu số 02 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Giấy đề nghị công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo theo Mẫu số 04 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Hộ gia đình có đề nghị công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo.

l. Căn cứ pháp lý:

Mầu sổ 04. Giấy đề nghị công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo

CỘNG HÒA XÂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN Hộ THOÁT NGHÈO,
HỘ THOÁT CẶN NGHÈO

Kính gửi: Chủ tịch ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn

Họ và tên:....................................................................... Giới tính: Nam □, Nữ □

Sinh ngày............ tháng.......... năm............ , Dân tộc:....................

Số CCCD/CMND:............................... ;............ Ngày cấp:......... /......... /......................

Cơ quan cấp:.....................................................................................................................

Nơi thường trú:.................................................................................................................

Nơi ở hiện tại:...................................................................................................................

Là hộ nghèo I I, hộ cận nghèo I I từ năm................ đến năm.......................................

Thông tin các thành viên của hộ:

Số TT	Họ và tên	Giới tính (ỉ: Nam; 2: Nữ)	Ngày, tháng, năm sinh	Quan hệ với chủ hộ (Chủ hộ/Vợ/ chồng/bổ/mẹ/ con...)	Tình trạng (Có việc làm/ Không có việc làm/ Đang đi học)
01
02
03
...

Lý do đề nghị công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo:.................................

ngày .... tháng .... năm ....

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

(Ký, ghi rõ họ và tên)

4. Công nhận hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình

a. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Hộ gia đình có Giấy đề nghị xác định hộ có mức sống trung bình theo Mẫu số 01 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 2: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã chỉ đạo Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã tổ chức xác định thu nhập thông tin, tính điểm của hộ gia đình.

Bước 3: Niêm yết, thông báo công khai kết quả tại trụ sở xã trong thời gian 05 ngày làm việc, tổ chức phúc tra trong thời gian 03 ngày làm việc (nếu có khiếu nại).

Bước 4: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định công nhận hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình. Trường hợp không đủ điều kiện theo quy định, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND xã.

c. Thành phần, số lượng, hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ

Giấy đề nghị công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo theo Mẫu số 04 tại Phụ lục ban Giấy đề nghị xác định hộ có mức sống trung bình theo Mẫu số 01 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg.

* Số lượng hồ sơ: 01

d. Thời hạn giải quyết: 15 ngày

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có đề nghị xác định hộ có mức sống trung bình

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã công nhận hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo Mẫu số 02 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Giấy đề nghị xác định hộ có mức sống trung bình theo Mẫu số 01 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Hộ gia đình quy định tại khoản 2 Điều 37 Luật Cư trú làm việc trong các lĩnh vực nông nghiệp, ngư nghiệp, lâm nghiệp và diêm nghiệp có giấy đề nghị xác nhận hộ có mức sống trung bình

l. Căn cứ pháp lý:

- Luật Cư trú.

- Luật Bảo hiểm y tế.

- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Mầu số 01. Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hoặc xác định hộ có mức sổng trung bình

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY ĐÈ NGHỊ...^{^[5]}

Kính gửi: Chủ tịch ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn

Họ và tên:............................................. Giới tính (1: Nam;2: Nữ):............

Sinh ngày.... tháng....... năm......... , Dân tộc:.......

SỐ CCCD/CMND:.......................................... Ngày cấp:....... /...... /..........

Nơi thường trú:...........................................................................................

Nơi ở hiện tại:.............................................................................................

Thông tin các thành viên của hộ:

số TT	Ho và tên •	Giói tính (ĩ: Nam; 2: Nữ)	Ngày, tháng, năm sinh	Quan hệ với chủ hộ (Chù hộ/vợ/ chồng/bố/mẹ/ con...)	Tình trạng (Có việc làm/ Không cỏ việc làm/ Đang đi học)
01
02
03
.. .

Lý do đề nghị^{^[6]}:................ ....................................................................

...., ngày .... thảng .... năm ....

NGƯỜI ĐÈ NGHỊ

(Ký, ghi rõ họ tên)

5. Đăng ký hoạt động đối với cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn

a. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người đứng đầu cơ sở nộp 01 bộ hồ sơ theo quy định đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cơ sở có trụ sở.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm xem xét, cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội cho cơ sở trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ. Trường hợp từ chối cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội thì phải thông báo bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND xã.

c. Thành phần, số lượng, hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ

- Tờ khai đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội theo Mẫu số 14 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP.
- Phiếu lý lịch tư pháp của người đứng đầu cơ sở, nhân viên của cơ sở.
- Bản sao giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc chứng thực cá nhân hợp pháp khác của người đứng đầu, nhân viên của cơ sở.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: 10 ngày

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội theo Mẫu số 14 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP.

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn được cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội khi có đủ các điều kiện sau:
- Người đứng đầu, nhân viên của cơ sở phải có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, không mắc tệ nạn xã hội; không thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đã bị kết án mà chưa được xóa án tích.
- Có nhân viên trợ giúp xã hội cho đối tượng.
- Đáp ứng các điều kiện cơ bản về nhà ở, nhà bếp, điện, nước phục vụ sinh hoạt hàng ngày cho đối tượng.

l. Căn cứ pháp lý:

- Nghị định số 103/2017/NĐ-CP ngày 12/9/2017 của Chính phủ quy định về thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể và quản lý các cơ sở trợ giúp xã hội

6. Trợ giúp xã hội khẩn cấp về hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở

a. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn về nhà ở lập Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (theo mẫu), gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xãBước 2: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được Tờ khai đề nghị của hộ gia đình, Hội đồng xét duyệt thống nhất danh sách, mức hỗ trợ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết địnhBước 3: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định cứu trợ ngay những trường hợp cấp thiết. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hộiBước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợBước 5: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Tài chính; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính tổng hợp, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, quyết định. Trường hợp thiếu nguồn lực, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có văn bản gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định

b. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND xã.

c. Thành phần, số lượng, hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (theo Mẫu số 06 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d. Thời hạn giải quyết: 02 ngày làm việc.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã. UBND cấp huyện.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ khẩn cấp về làm nhà ở, sửa chữa nhà ở.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (theo Mẫu số 06 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Những đối tượng được hỗ trợ khẩn cấp về nhà ở:

- Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn có nhà ở bị đổ, sập, trôi, cháy hoàn toàn do thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác mà không còn nơi ở.

- Hộ phải di dời nhà ở khẩn cấp theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền do nguy cơ sạt lở, lũ, lụt, thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác.

- Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn có nhà ở bị hư hỏng nặng do thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác mà không ở được.

l. Căn cứ pháp lý:

Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

MẪU SỐ 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HÔ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đổi với đối tượng quy định tại Điêu 15 Nghị định sô.....)

KÊ KHAI CỦA Hộ GIA ĐỈNH

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa):...........................................................

Ngày/tháng/năm sinh: / .... Giới tính:.................. Dân. tộc:.......................

Giấy CMND số:................................. cấp... ngày..................... Nơi.... cấp....................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ:.....................................................................................

3. Số người ưong hộ .. .người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động... người

4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể cỏ thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn

kinh tể hay không.......................................................................................................................

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng):

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cẩp, hư hỏng nặng):

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ:

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu hách nhiệm.

Ngày... thảng.... năm............

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ
kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)............................................

..................................................................................... là đúng.

Ngày .... thảng .... năm ...

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ

CHỦ TỊCH UBND XÃ

7. Thủ tục Đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

a. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm đơn theo Mẫu số 01 gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú

Bước 2: Sau 05 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật.

Đối với trường hợp quy định tại điểm a và điểm c, Khoản 2 Điều 8 (trường hợp người đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật do nguyên nhân thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật; người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên trừ trường hợp người khuyết tật đặc biệt nặng quy định tại điểm 1.1, 1.2, 1.5, 1.6, 1.7 Mục IV Mẫu số 02 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH thì thực hiện xác định lại mức độ khuyết tật

b. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND xã.

c. Thành phần, số lượng, hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ

Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH)

* Số lượng hồ sơ: 01

d. Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật (đổi, cấp lại).

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT)

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật trong những trường hợp sau:

+ Giấy xác nhận khuyết tật sai thông tin so với Chứng minh nhân dân, căn cước công dân hoặc giấy tờ có giá trị pháp lý khác;

+ Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng không sử dụng được.

- Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật trong những trường hợp sau:

+ Thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật;

+ Mất Giấy xác nhận khuyết tật;

+ Người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên trừ trường hợp người khuyết tật đặc biệt nặng quy định tại điểm 1.1, 1.2, 1.5, 1.6, 1.7 Mục IV Mẫu số 02 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

l. Căn cứ pháp lý:

- Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy đinh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

- Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

Mẫu số 01

CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã (phường, thị trấn) ………………………..
Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………………………….
Tỉnh, thành phố ……………………………………………….

Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn): ………………………………………………………………

Số chứng minh nhân dân: ……………………………………………………….

Họ tên người khuyết tật: ………………………………………….Nam, Nữ ……

Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ……………..

Quê quán: …………………………………………………………………………

Hộ khẩu thường trú tại ……………………………………………………………

Xã (phường, thị trấn) ……………… huyện (quận, thị xã, TP)………………….

Tỉnh ……………………………………………………………………

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật

…………………………………………………………………………………………

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

 Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

 Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa

 Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)

 Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần

 Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã

 Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)

………., ngày … tháng … năm 20…
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

8. Thủ tục xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

a. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Khi có nhu cầu xác định, xác định lại mức độ khuyết tật thì người đề nghị hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm hồ sơ gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú theo quy định của pháp luật. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn:

+ Chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân của đối tượng, người đại diện hợp pháp.

+ Giấy khai sinh đối với trẻ em.

+ Sổ hộ khẩu của đối tượng, người đại diện hợp pháp

Bước 2: Trong thời hạn 20 ngày, kể từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

+ Gửi văn bản tham khảo ý kiến cơ sở giáo dục về tình trạng khó khăn trong học tập, sinh hoạt, giao tiếp và kiến nghị về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật của người được xác định mức độ khuyết tật đang đi học theo Mẫu số 04 quy định tại Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

+ Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ.

+ Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp quy định tại Điều 3 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.

Bước 3: Lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 05 quy định tại Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

+ Riêng đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày 01/6/2012, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ, cụ thể như sau: Người khuyết tật đặc biệt nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận không còn khả năng tự phục vụ hoặc suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Người khuyết tật nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt nếu có người, phương tiện trợ giúp một phần hoặc suy giảm khả năng lao động từ 61% đến 80%; Người khuyết tật nhẹ khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng lao động dưới 61%.

+ Đối với những trường hợp theo quy định tại khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật (gồm: Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật; Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật; Có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, chính xác), thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuyển Hội đồng giám định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động- Thương binh và Xã hội)

Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết, thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và cấp Giấy xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo.

Đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ khi nhận được kết luận của Hội đồng Giám định y khoa, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật

b. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND xã.

c. Thành phần, số lượng, hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ

Đối với trường hợp xác định khuyết tật:

+ Đơn đề nghị (theo Mẫu số 01).

+ Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có).

+ Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày 01/6/2012.

- Đối với trường hợp xác định lại khuyết tật:

+ Đơn đề nghị (theo Mẫu số 01).

+ Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật, Giấy xác nhận khuyết tật cũ hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có).

* Số lượng hồ sơ: 01

d. Thời hạn giải quyết: 25 ngày làm việc

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật.

h. Lệ phí: Không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị theo mẫu 01

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l. Căn cứ pháp lý:

- Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy đinh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP,

CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) …………………..

Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………….

Tỉnh, thành phố………………………………..

Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:

□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật

(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).

Cụ thể:

I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

- Họ và tên: .................................................................................................................

- Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính: .........................................................

- Số CMND hoặc căn cước công dân: ..........................................................................

- Hộ khẩu thường trú: ..................................................................................................

- Nơi ở hiện nay: .........................................................................................................

II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

- Họ và tên: .................................................................................................................

- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: .......................................................

- Số CMND hoặc căn cước công dân: ..........................................................................

- Hộ khẩu thường trú: ..................................................................................................

- Nơi ở hiện nay: .........................................................................................................

- Số điện thoại: ...........................................................................................................

III. Thông tin về tình trạng khuyết tật

1. Thông tin về dạng khuyết tật (Đánh dấu x vào ô tương ứng)

STT	Các dạng khuyết tật	Có	Không
1	Khuyết tật vận động
1.1	Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
1.2	Thiếu tay hoặc không cử động được tay
1.3	Thiếu chân hoặc không cử động được chân
1.4	Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ
1.5	Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân
1.6	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động
2	Khuyết tật nghe, nói
2.1	Không phát ra âm thanh, lời nói
2.2	Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu
2.3	Không nghe được
2.4	Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm
2.5	Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe
2.6	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói
3	Khuyết tật nhìn
3.1	Mù một hoặc hai mắt
3.2	Thiếu một hoặc hai mắt
3.3	Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật
3.4	Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc
3.5	Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc
3.6	Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt
3.7	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn
4	Khuyết tật thần kinh, tâm thần
4.1	Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai
4.2	Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác
4.3	Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết
4.4	Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang
4.5	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần
5	Khuyết tật trí tuệ
5.1	Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi
5.2	Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn
5.3	Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ
5.4	Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ
6	Khuyết tật khác
6.1	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
6.2	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
6.3	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

2. Thông tin về mức độ khuyết tật (Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)

Mức độ thực hiện Các hoạt động	Thực hiện được	Thực hiện được nhưng cần trợ giúp	Không thực hiện được	Không xác định được
1. Đi lại
2. Ăn, uống
3. Tiểu tiện, đại tiện
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...
5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép
6. Nghe và hiểu người khác nói gì
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói
8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập
9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi
10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác

……....., ngày…..tháng…..năm...
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

II. LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG

1. Cấp giấy xác nhận thân nhân của người có công

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người có công hoặc thân nhân người có công làm đơn đề nghị cấp giấy xác nhận thân nhân của người có công gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú kèm bản sao được chứng thực từ một trong các giấy tờ theo quy định tại khoản 1 Điều 116 Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.

Bước 2. Ủy ban nhân cấp xã nơi thường trú trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm cấp giấy xác nhận thân nhân của người có công theo Mẫu số 45 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.

b) Cách thức thực hiện: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp xã.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Đơn đề nghị cấp giấy xác nhận thân nhân của người có công.

- Bản sao được chứng thực từ một trong các giấy tờ sau:

+ Giấy chứng nhận người có công hoặc Kỷ niệm chương người hoạt động cách mạng, kháng chiến, bảo vệ Tổ quốc, làm nghĩa vụ quốc tế bị địch bắt tù, đày; Huân chương, Huy chương kháng chiến; Huân chương, Huy chương chiến thắng; kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công”; bằng “Có công với nước”.

+ Giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền ban hành, xác nhận mối quan hệ với người có công gồm: căn cước công dân hoặc sổ hộ khẩu đã được cấp trước ngày 01 tháng 7 năm 2021.

d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận thân nhân của người có công.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị cấp giấy xác nhận thân nhân của người có công.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính : Không

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ quy định chi tiết và biện pháp thi hành Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Nghị định số 104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công

^{^[1]} Rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hoặc xác định hộ có mức sống trung bình.

^{^[2]} Hộ gia đình đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo vì các lý do như:

- Bị ảnh hường bời thiên tai (hạn hán, lũ lụt, bão, giông lôc, sóng thân); môi trường bị ô nhiêm nặng; tai nạn lao động, tai nạn giao thông, bệnh tật nặng; rủi ro về kinh tế (chịu thiệt hại nặng về các tài sản chú yểu như nhà ở, công cụ sản xuất, mất đất sản xuất, mất mùa, dịch bệnh); rủi ro vê xã hội (bị lừa đảo, là nạn nhân của tội phạm)...

- Có biến động về nhân khẩu trong hộ gia đình (có thêm con, bộ đội xuất ngũ trở vê gia đình, lao động chính trong hộ bị chét..,).

^{^[3]} Rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hoặc xác định hộ có mức sống trung bình.

^{^[4]} Hộ gia đình đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo vì các lý do như:

- Có biến động về nhân khẩu trong hộ gia đình (có thêm con, bộ đội xuất ngũ trở vê gia đình, lao động chính trong hộ bị chét..,).

^{^[5]} Rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hoặc xác định hộ có mức sống trung bình.

^{^[6]} Hộ gia đình đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo vì các lý do như:

- Có biến động về nhân khẩu trong hộ gia đình (có thêm con, bộ đội xuất ngũ trở vê gia đình, lao động chính trong hộ bị chét..,).

Các tin mới hơn